Malpozice miminka (zadní postavení plodu ) = jedna z častých příčin porodního traumatu
Existují dva pojmy, které se používají k označení toho, jak se dítě nachází v děloze matky, a to prezentace a pozice (postavení).
Ačkoli některé zdroje tyto termíny zaměňují, prezentace správně značí to, která část je nejblíže pochvě. Jinými slovy, zda je dítě hlavou dolů (vertikálně), hlavou vzhůru (konec pánevní) nebo stranou/bokem (příčně).
Pozice dítětě pak značí to, zda miminko kouká na matčina záda (přední postavení plodu, poloha anteriorní neboli occiput anterior) nebo zda je zády k zádům matky a kouká stejným směrem jako ona sama (zadní postavení plodu, poloha posteriorní neboli occiput posterior, často také označovaná back to back či OP)
Porodníci tradičně kladou velký důraz na prezentaci dítěte. Rozlišování na přední a zadní postavení dítěte je zpravidla nechává chladnými. Postavení miminka v děloze má však na porod obrovský vliv, respektive od postavení dítěte se odvíjí to, jak bude celý porod probíhat.
Nejlepší poloha miminka v děloze pro snadný porod je levé přední postavení. Když je dítě takto umístěné, tlak vyvíjený hlavičkou na děložní čípek je rovnoměrný, porod postupuje hladce a obvykle poměrně rychle a dítě je schopné projít porodními cestami bez problémů. Křivka postupu porodu obecně sleduje přijatelné „průměry“ dilatace čípku, tj. otevírání zhruba 1 cm za hodinu. Miminko prochází porodními cestami nejmenším průměrem svojí hlavičky a porod zpravidla proběhne bez obtíží.
Méně často se miminko nachází v pravém předním postavení. Miminka v tomto postavení najdeme častěji u vícerodiček, neboť mají v děloze více místa než prvorodičky. I porod z tohoto postavení většinou proběhne naprosto bez problémů. Je zde jen nepatrně zvýšená šance abnormální rotace hlavičky miminka (o té si povíme v textu později).
Když je však miminko v zadním postavení (ať už pravém či levém, je tlak na děložní čípek vyvíjen nekonzistentně a proto se čípek otevírá pomalu. Někdy se dokonce otevírání porodních cest na určitém centimetru úplně zastaví, i když má matka dostatečně silné a bolestivé křížové kontrakce. Ano, čtete správně. Ty pověstné křížové kontrakce s postavením miminka v děloze souvisí a při porodu dítěte ze zadní pozice Vás zpravidla neminou. Bolesti v kříži sice můžete pociťovat i když rodíte miminko z předního postavení, ale ty pravé křížové extrémně bolestivé kontrakce pocítíte až při porodu ze zadní pozice.
Postavení levé přední lékaři označují PPHL I, postavení pravé zadní poté PPHL II. (PPHL = postavení plodu hlavičkou)
Poloha miminka v děloze se ustaluje kolem 32. – 34. týdne. Jinými slovy, pokud je dítě hlavou dolů, předpokládá se, že je připraveno na vaginální porod.
Pravdou ale je, že pokud je dítě otočeno zády k Vašim zádům (zadní postavení plodu), porod bude o mnoho náročnější, delší a hlavně, jak už bylo řečeno, doprovázený křížovými bolestmi.
Komplikace při porodu dětí ze zadních pozic
S miminky v zadním postavení je spojeno při porodu mnoho problémů. Ačkoli se některé děti za zadních pozic mohou narodit vaginálně, zejména pokud jsou menší a nebo mají dobře skrčenou bradu k hrudi, velké procento těchto miminek má za následek diagnózu nepostupující porod, nebo kefalopelvický nepoměr. A tak po ČR chodí tisíce žen, jejichž porod skončil akutním císařským řezem, a které často mají pocit viny, že to nezvládly… Že mají moc malou pánev, či se nedokážou při porodu dostatečně otevřít. Pravda je však ta, že měly miminko v děloze špatně natočené a kdyby ho měly natočené do optimální přední pozice, mohly klidně porodit vaginálně bez problémů. To jim ale nikdo neřekl, a tak životem mnohdy vláčí balík „viny“.
Řečeno čísly
Opakované studie ukazují, že pouze 17.4% prvorodiček, které mají miminko v zadní pozici, má spontánní porod bez medicínských zásahů (oproti 76.2% předních pozic), 64.7% žen dokončí svůj porod miminka ze zadní pozice císařským řezem (oproti 6.3% miminkům v přední pozici, Lieberman). Pár dalších procent vaginálních porodů dětí ze zadních pozic navíc ještě skončí kleštěmi či vexem. Tedy celé 2/3 žen, prvorodiček s miminkem v zadním postavení, nedokončí svůj vaginální porod. A to je sakra hodně!
A pak tu máme další problémy
Miminko z přední pozice musí během porodu rotovat o 45 stupňů. Miminko v zadní pozici pak musí rotovat o 135 stupňů. Průměr části hlavy dítěte, který pánví prostupuje jako první je u miminek v zadním postavení navíc větší než u miminka v postavení předním. Mnoho těchto dětí také nemá flektovanou bradu (skčenou k hrudi), což vytváří ještě větší průměr. To způsobuje mnohem obtížnější, pomalejší a bolestivější porod než u postavení optimálního, tedy předního.
Právě proto pociťují rodičky s plodem v zadním postavení vyšší intenzitu porodních bolestí. Oproti přednímu postavení dráždí hlavička při zadním postavení mechanicky záhlavím větší měrou tkáně měkkých porodních cest a zejména pak lumbosakrální nervové svazky. Porod u zadních postavení plodu trvá déle – zejména I. doba porodní – a je bolestivější. U zadního postavení plodu i epidurální analgezie hůře ovlivňuje porodní bolesti.
Hlavička plodu se může uchýlit k normální rotaci a miminko se rodí ve správném směru. To znamená, že pokud maminka při porodu leží na zádech kouká se rodící se miminko směrem k podlaze. Zhruba 10% dětí ze zadní pozice se ale rodí v tzv. abnormální (nepravidelné) rotaci a při porodu se kouká obličejem vzhůru.
Ostatně, podívejte se sami na to, jak velký rozdíl v náročnosti je mezi porody miminek z přední pozice (1. video, occiput anterior) a ze zadní pozice (2. video, occiput posterior).
Postoj lékařů k zadnímu postavení plodu dříve
V průběhu let se postoje lékařů k porodu dětí ze zadních pozic změnily. Na počátku 20. století se mnoho lékařů problémům spojeným s těmito porody a touto polohou miminka do hloubky zajímalo. V roce 1936 J. B. Jacobs pronesl svoji slavnou větu: Chcete li říci, že zadní postavení plodu je vzhledem ke své četnosti a nepříznivému vlivu na porod a mateřskou a novorozeneckou morbitidu a mortalitu nejzávažnější porodnickou komplikací, pouze říkáte co, co si myslí všichni.
Zadní postavení plodu a postoj lékařů dnes
Jelikož se skutečně některá miminka ze zadního postavení narodí vaginálně (obvykle jsou to ty, jejichž brady jsou lépe flektovány a skrčeny k hrudníku, dále pak děti menšího vzrůstu a děti vícerodiček, které mají v děloze více místo pro rotaci) porodníci usoudili, že zadní pozice není porodu na závadu a není tedy relevantní se jí zabývat.
Císařský řez je navíc dnes velice rychlá operace, a tak čeští lékaři u porodů těchto dětí zastávají zpravidla postoj: WAIT AND SEE (počkáme a uvidíme). A tak matka rodí a rodí a rodí a když se otevírání děložního čípku na určitém centimetru zasekne a porod nepostupuje dále, je matce aplikován oxytocin. Když už to nejde dál ani s oxytocínem, tak teprve poté se přistoupí k sekci. V případě horším oxytocín nažene dítě do pánve nedorotované a na CS už je pozdě. Pak porodníci sahají po kleštích či vexu.
Lékaři v zahraničí v západních zemích začínají prosazovat jiné vedení tohoto druhu porodu, a to vedení plánovaným císařským řezem. Tuto taktiku na základě svých zkoumání porodů ze zadních postavení začali prosazovat jako první pánové Sizer a Nirmal někdy okolo roku 2000. Jejich názor je zhruba ten, že proč zkoušet rozjíždět porod na zkoušku, když rodička nemá pro hladký porod splněny optimální podmínky již od začátku. Proto je lépe raději zvolit plánovaný císařský řez, než vystavovat rodičku vysokému riziku komplikovaného porodu nebo sekce akutní.
Co hrozí mamince, co hrozí miminku
Výše jsme již zmínili možnost tzv. abnormální rotace, která znamená problém. Velký problém! Miminko totiž rozpíná svaly pánevního dna mnohem více, než je zdrávo. Respektive je rozpíná zhruba třikrát tolik, než kdyby se rodilo normálně v optimální přední pozici. To celé může vést a zpravidla také vede k tzv. avulsi levatoru ani (odrtržení části svalu pánevního dna.) Toto poranění ale může zůstat velice dlouho klinicky němé a v menopauze (tedy v době, kdy ženě ubyde estrogen) se projeví jako prolaps.
Dále mamince hrozí ve zvýšené míře inkontinence. Porod těchto dětí totiž bývá dlouhý, což vede k poruchám statiky močového měchýře. Dlouhý porod také rozhodně nepřispívá k dobrému zážitku rodičky z porodu a tak velké procento rodiček zažívá po tomto druhu porodu trauma.
Dětem hrozí zejména zvýšené riziko porodního nádoru či kefalhematomu, a to opět kvůli délce porodu a dlouhé rotaci, kterou musí provést. Po narození navíc zažívají tato miminka ve větší míře tzv. Kiss syndrom.
Typický problematický porod miminka ze zadní polohy
Ne všechny porody dětí ze zadního postavení následují stejný scénář. Ale zejména u prvorodiček bývá průběh porodu velmi podobný:
- Porod nezačíná v termínu, dochází k přenášení
- Dochází k předčasnému odtoku plodové vody, bez nástupu kontrakcí (ty mohou přijít za pár hodin a nebo nastoupit vůbec nemusí = indukce porodu)
- Rodička pociťuje velice silné křížové kontrakce, zpravidla jsou pravidelné již od naprostého začátku porodu po cca 3 – 4 minutách
- Maminky rodící miminko ze zadní pozice mají vysokou spotřebu léků proti bolesti, jelikož kontrakce jsou v porovnání s miminkem v předním postavení extrémně silné (některé zdroje uvádí, že rodičky rodící dítě ze zadního postavení žádají epidurál až osmkrát častěji než ostatní).
- Porod se zasekne na určitém centimetru a nepostupuje (obvykle mezi 4 – 7 cm)
- Nutkavý pocit tlačit, i když čípek není dostatečně otevřen
- Nebo naopak nulový pocit na tlačení navzdory plné dilataci
- Druhá doba porodní je abnormálně dlouhá
- Velká bolest při tlačení, zejména z jedné nebo druhé strany
- Dítě se v pánvi kvůli nedokončené rotaci zasekne
PROM je problém
Předčasný odtok plodové vody (PROM) je stav, kdy plodová voda odteče více než 12 hodin před porodem. V tomto okamžiku významně stoupá riziko infekce plodu. V porodnicích se tato situace řeší preventivním podáním antibiotik rodičce.
Plodová voda chrání hlavičku miminka před zvýšeným traumatismem. Bohužel u většiny porodů, kdy je dítě v zadní pozici voda praská předčasně. Chybějící plodová voda bohužel také zvyšuje úroveň bolesti rodičky, protože je eliminován její tlumící účinek, a tak se bolest může stát velice silnou až nesnesitelnou. V neposlední řadě PROM také brání dítěti v tom, aby se otočilo do výhodnější přední polohy. Po odtoku vody je otočení pro dítě mnohem těžší.
Proč k zadním pozicím dochází?
Všechny zadní pozice miminek pravděpodobně nenastávají kvůli jedné příčině, ale mohou nastat v důsledku kombinace těchto faktorů:
- špatné držení těla
- placenta na přední straně
- větší velikost miminka (zejména pokud jde o vaše první dítě)
- krátký nebo relativně zkrácený pupečník (omotaný kolem některé z částí těla miminka)
- hyper/hypo funkce štítné žlázy
- antropoidní typ pánve
- dřívější poranění pánve
Jak se již během těhotenství pozná, že je miminko v zadním postavení?
Nastávající maminka pociťuje pohyby miminka v celém břiše. Ozvy dítěte jsou na pravidelných monitorech v porodnici špatně lokalizovatelné. Rodička s miminkem v zadním postavení má zpravdila specifický tvar břicha – propadlou oblast pupku.
Zadní postavení plodu snadno pozná porodní asistentka pomocí tzv. Leopoldových hmatů. Porodník pak toto postavení detekuje dle ultrazvuku. Miminku je na něm totiž vidět do tváře.
Prevence zadního postavení miminka
Správný čas začít pracovat na tom, aby se miminko ve Vaší děloze usídlilo v ideální výchozí pozici (levém předním postavení) nastává již dlouhou dobu před samotným porodem. Postavení miminka se totiž v děloze začíná ustalovat zhruba od 32. týdne těhotenství, tedy asi 2 měsíce před termínem porodu.
Způsoby jak pomoci miminku dostat se do předního postavení:
- Často být v pozici nakloněná dopředu (kolena musí být níž než boky)
- Nezaklánět se dozadu (na sedací soupravě, v sedačce auta apod.)
- Nedávat při sezení nohu přes nohu, sedět s nohama klasicky vedle sebe
- Neležet na zádech s nohama nahoře, spát na bohu s těhotenským polštářem mezi stehny
- Plavat břichem dolů
- Uvázat si před podbřišek teplý šátek nebo šálu (miminka rádi stáčí zádíčka na teplé místo)
- V poloze na všech čtyřech končetinách několikrát denně provádět cvik zvaný kočičí hřbet
- Často zaujímat polohu na všech čtyřech končetinách a kolenoprsní polohu, kdy klečíte a opíráte se o lokty
Další metody, jak podpořit dítě při zaujímání optimální pozice
Pokud metody z předchozího odstavce nepomohly a miminko si stále hoví v zadním postavení je možné vyzkoušet další, pokročilejší způsoby, které mohou přispět ke změně polohy miminka:
- Speciální gynekologická fyzioterapie
- Websterova technika
- Péče chiropraktika
- Moxování
- Homeopatika – pulsatilla
Pra(babičky) to věděly
Možná jste to slyšely někdy i Vy. A pokud ne, zeptejte se babičky nebo ještě lépe prababičky. V dobách, kdy rodily ony (a nebylo možné provádět CS) se totiž tradovalo, že nastávající maminka by měla každý den 2 měsíce před porodem vydrhnout v kleče malým kartáčem podlahu. Dnes to může znít směšně, nicméně pravým důvodem tohoto počínání, jak již sami jistě tušíte, neměla být čistá podlaha, ale právě snaha pomoci miminku zaujmout v děloze ideální přední polohu (pomocí polohy na čtyřech).
Nový konec pánevní?
Přístup k zadnímu postavení miminka se pomalu, ale jistě mění. Zatím pouze ve světě, ale v ČR jistě také přijde čas, kdy porodníci začnou zvažovat, zda je vaginální metoda vedení porodu u prvorodiček s tímto postavením v roce 2020 správnou volbou.
Ostatně kdysi se rodil konec pánevní vaginálně vždy, dnes rodí miminko koncem pánevním 95 % rodiček pomocí císařského řezu. Protože komplikace spojené s vaginálním porodem jsou u tohoto typu porodu vyšší než u sekce. Totéž se dá říci i o dvou třetinách porodů, kdy děti v děloze zaujímají zadní postavení.
